Vacunas y COVID-19: ¿qué necesitas saber?

    En entrevista con Campus, el doctor Edwin Silva Monsalve, médico especialista en infectología y profesor de la Facultad de Medicina, explica cómo ha sido el proceso para garantizar que las vacunas sean seguras y eficientes, cuáles son los retos que enfrenta el país en la vacunación de la población y aclara algunas inquietudes sobre este proceso.

¿Qué evidencia existe sobre la seguridad de las vacunas contra el COVID-19? ¿Cuál es el procedimiento que deben seguir las vacunas para ser aprobadas? ¿Por qué fueron aprobadas tan rápidamente?En este momento, existen cerca de 70 vacunas que se encuentran en investigación clínica (es decir, investigación en humanos) y casi un centenar más se encuentra en la fase de experimentación en animales (fase preclínica). Ya contamos con unos 20 candidatos de vacunas que han llegado a fase 3 y, de estas 20, cuatro ya han recibido una aprobación completa para uso en humanos y seis más una aprobación condicional. Realmente, desde un punto de vista histórico, es algo sorprendente, emocionante y esperanzador.

Para entender bien cómo logramos llegar acá en tan poco tiempo, debemos explicar cómo se ejecutan estas etapas de investigación. La investigación de cualquier fármaco, como una vacuna, implica unas etapas que podemos dividir en una fase preclínica (investigación en animales) y cuando tenemos un producto potencialmente seguro y eficaz procedemos a probarlo en seres humanos a través de experimentos clínicos controlados (es decir, las personas se asignan al azar a recibir bien sea un placebo o la vacuna). Por ética, esta investigación debe hacerse de forma gradual y siempre en voluntarios. Primero (en una fase 1), se expone a un reducido grupo de personas al nuevo producto, en este momento determinamos que sea seguro y empezamos a medir su efecto; en el caso de las vacunas, medimos su inmunogenicidad, es decir, la capacidad que tienen para estimular al sistema inmune. Muchos candidatos quedan excluidos en estas primeras etapas, bien sea por preocupaciones respecto de su seguridad, o porque no demuestran el suficiente efecto que se busca. Si el producto supera la fase 1, se procede a experimentarlo en un grupo poblacional más grande, por lo general algunos cientos de personas; esto permite no solo demostrar con mayor precisión su seguridad, sino también ahondar en el conocimiento de su potencial eficacia, se ajustan aspectos como la dosis óptima y el esquema de dosificación (número de dosis, espacio entre las dosis, etc.).

Si la vacuna candidata supera la fase 2 con éxito, se procede a probarla en una fase 3, también con experimentos clínicos controlados y aleatorizados, pero esta vez sobre decenas de miles de voluntarios. Con este diseño se puede profundizar la comprensión de la seguridad de la vacuna y, finalmente, medir su eficacia. Es necesario entender que todos estos procesos se hicieron a gran velocidad, se comprimieron muchas de estas etapas, se invirtió muchísimo capital y se volcó el esfuerzo de decenas de miles de científicos en un hecho inédito para la historia de la ciencia; pero, lo más importante a entender, es que hacer estudios de fase 3 suele ser muy demorado, porque es difícil encontrar decenas de miles de voluntarios expuestos a la enfermedad que busca combatirse, pero en una pandemia ese es el menor de los problemas. Pareciera que el resultado fue rápido, pero realmente se pasó al tablero a la ciencia, en una lección que la ciencia venía preparando al menos desde hace unos 25 años.

Ahora bien, los estudios de fase 3 no terminan allí, estos se sostendrán por meses o años, y es en esta observación de meses o años en la que deberemos vigilar potenciales efectos adversos muy raros que se puedan presentar en el mediano o largo plazo, y/o que solo es posible verlos cuando se administran millones de dosis. Respecto a la seguridad de las vacunas actuales contra el COVID-19, existe un registro más que adecuado de la misma. Las personas deben entender que cuando un medicamento o un producto biológico como una vacuna supera la fase 3 de investigación clínica, estamos ante un producto bastante seguro. En este momento, varias de las vacunas han recibido una aprobación por la sencilla razón de que los potenciales efectos adversos son muy, pero muy improbables, por el contrario, el potencial de complicaciones incluyendo la muerte por la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 es, en términos de probabilidad, cientos de miles de veces más frecuente que llegar a ser perjudicado por una de estas vacunas.

Recientemente, se liberó el reporte de vigilancia de reacciones alérgicas a las vacunas de mRNA, incluyendo la incidencia de anafilaxis. Para ponerlo en cifras, la posibilidad de que alguien llegue a requerir UCI por una reacción anafiláctica a las vacunas de mRNA es de aproximadamente uno en 2.5 millones de dosis, mientras que la posibilidad de llegar a requerir UCI si se llega a tener COVID-19 y se tiene entre 60 y 70 años es de aproximadamente uno en 20 infectados, con un riesgo de mortalidad global para este grupo cercano al 4 %. Para ponerlo en una balanza, la posibilidad de requerir UCI por una reacción a la vacuna es aproximadamente 100.000 veces más baja que la probabilidad de requerir UCI si se llega a contraer la infección, y esta relación de riesgo-beneficio a favor de la vacunación es mucha más alta para personas de más de 70 años.

El COVID-19 ha matado a más 2.3 millones de personas alrededor del mundo, pero con un potencial de cobrar 40 millones de vidas globalmente si no hubiésemos incurrido en los históricos esfuerzos para detenerla. De las vacunas podemos decir que llevamos casi 200 millones de dosis puestas y, con análisis serios y estructurados, no hemos llegado a la conclusión de que las vacunas se hayan asociado de forma fehaciente a una mortalidad directamente relacionada con las mismas.

La impresión que yo tengo es que, como mínimo, las vacunas contra el COVID-19 son tan seguras como cualquiera de las vacunas que tenemos actualmente disponibles para otras enfermedades, pero quizá sean más seguras que muchas de ellas. Acá la ciencia hizo una apuesta muy seria, se la jugó por plataformas que no solo ofrecían el mejor potencial de éxito, sino, ante todo, ofrecían el más amplio margen de seguridad. Las vacunas contra COVID-19 resumen lo mejor de nuestra ciencia, acumulada en más de 200 años desde que la primera vacuna estuvo disponible para los seres humanos (la vacuna de Jenner contra la viruela). La gente no debería subestimar la ciencia, es mucho lo que hemos avanzado en 200 años, especialmente, es muchísimo lo que hemos avanzado en los últimos 30 años.

A Colombia llegarán vacunas de farmacéuticas como Pfizer, AstraZeneca, Janssen, Moderna, Sinovac y las que provengan de COVAX. Todas tienen porcentajes de eficacia distintos. ¿Esto incide o afecta si me vacuno con una u otra? ¿Qué es lo importante que debe saber la gente, independientemente de cuál vacuna se llegue a aplicar?Es una buena pregunta, en principio no debería afectar. Acá intentaré explicar algo que ofrece cierta complejidad. La eficacia de una vacuna se mide a través de un experimento clínico controlado, en el cual básicamente revisamos cuántos eventos (por ejemplo, enfermedad por SARS-CoV-2) son evitados por la intervención. Para eso simplemente medimos la frecuencia de presentación de ese evento en el grupo que recibió placebo, versus el grupo que recibió la vacuna y calculamos la diferencia. Parece sencillo, y ciertamente lo es, pero llevarlo a la práctica implica un enorme esfuerzo y un inmenso costo e inversión.

Ahora bien, la estimación inicial de la eficacia depende en principio de cuánto se presenta el evento que queremos evitar, y cuánta es la diferencia de esa presentación entre los dos grupos (el de la vacuna y el del placebo). Allí mucho aspectos metodológicos del diseño del experimento juegan un papel en demostrar esas diferencias, es como tomar una foto: ni todas las cámaras, ni todos los fotógrafos toman la misma foto. Aspectos como la población escogida, la incidencia del evento en la población en la que se mide el fenómeno (para este caso la intensidad de la epidemia en los países y momentos en los que se reclutaron los pacientes), incluso aspectos que debieron haber quedado resueltos en la fase 1 y 2 (pero que no quedaron del todo resueltos por la impresionante velocidad con la que tocó diseñar estos estudios), como la dosificación, el calendario de dosis y muchos otros factores, pueden incidir en esos primeros resultados, mejor dicho, en cómo sale esta primera foto.

   Ahora bien, creo que todos tenemos algo claro, el mundo no volverá al 2019, el mundo cambió y eso hay que asumirlo, ciertamente hay que disfrutarlo.

Por eso, es necesario entender que muchos de los aspectos de eficacia de las vacunas disponibles actualmente los seguiremos entendiendo mucho mejor en los próximos meses o años; es decir, seguiremos tomando foto, y cada vez tendremos más información del verdadero desempeño de estas vacunas. Pero con los resultados iniciales, la información es bastante esperanzadora, si me permiten una metáfora, es como tener un súper juguete muy fino al que le vamos descubriendo bondades en la medida que lo vamos usando. Pero una cosa es llamativa de todas las vacunas que han reportado sus resultados de fase 3, en todas parece haber una eficacia cercana al 100 % para evitar las formas más graves de enfermedad, y esto es verdaderamente muy importante y significativo.

Por supuesto, es altamente probable que no solo logren evitar las formas graves de enfermedad, en los próximas semanas o meses estaremos “tomando las fotos” que nos permitirán demostrar que las vacunas, por ejemplo, salvan vidas (algo que parece obvio con la información actual, pero que requiere una demostración estadística o matemática), o que son capaces de cortar las cadenas de contagio. Esta información se está recolectando a gran velocidad y los hallazgos parecen convergentes, es decir, tenemos vacunas muy eficaces y muy seguras, que “muy probablemente nos brindarán la efectividad requerida para sacarnos de la actual pandemia”, lo cual será histórico. Es un poco prematuro decirlo, pero me atrevo a hacerlo, hay información razonable para afirmar esta expectativa.

¿Cuáles son los principales retos que enfrenta el país para lograr cumplir con la meta de los 35 millones de personas vacunadas?

El principal obstáculo ni es logístico, ni es solo para Colombia. Nuestro país tiene una gran experiencia y un reconocido liderazgo regional en vacunación. El problema fundamental, sin duda

alguna, es el abastecimiento. Entender la dinámica geopolítica y económica detrás de esto ofrece una extraordinaria complejidad que tiene que ver con temas de fondo de la arquitectura del mercado, los modelos económicos, la producción y la transferencia de conocimiento, los derechos de propiedad intelectual, los incentivos para la innovación, el multilateralismo y la gobernanza global. Buena parte de lo que la humanidad tiene que hacer para salir de una crisis de esta magnitud, y que es un poco a mi modo de ver la gran lección a la que nos pasaron al pizarrón, es la de romper el molde de lo local, de lo nacional, para tener una visión global y solidaria.

Yo tengo un optimismo razonable y espero que no sea ingenuo. Mi optimismo va en el sentido de que la ciencia ha jugado un rol decisivo en la actual crisis, y los tomadores de decisiones han dado cuenta una tras otra vez de que desconocer lo que la ciencia informa puede salir muy costoso. La información científica actual nos ha mostrado un fenómeno de evolución convergente en el virus, la aparición de ciertas variantes que pueden ser más contagiosas e incluso llevar a peores tasas de mortalidad en la población; la única manera de enfrentar este fenómeno es con acciones multilaterales, coordinadas y solidarias. En cierta forma, esta crisis nos puso en la tarea de pensarnos globalmente, fuera de los nacionalismos decimonónicos. Este aspecto me parece fascinante, es una forma emocionante de ver el principio del siglo XXI, todos estamos en el mismo barco, “ninguno estará a salvo hasta que todos estemos a salvo”, puede ser una hipérbole, pero creo que es razonable asumirla.

¿Solo hasta entonces podríamos decir que lograríamos la inmunidad de rebaño?

Bueno, esa es la apuesta, pero alcanzarlo tiene de momento formidables retos, por ejemplo, alcanzar a toda la población objetivo, o que esta primera generación de vacunas no caduque por la introducción y diseminación de variantes no cubiertas, u otros factores que no hayamos anticipado respecto de la efectividad de la vacunación.

La población tiene que entender que hasta no lograr ese objetivo no podemos relajarnos, debemos aplicar todas las herramientas que tenemos en el kit, intervenciones farmacológicas como las vacunas y no farmacológicas en las que nos hemos entrenado en un año y de las cuales ya tenemos un conocimiento muy detallado de cómo funcionan y cuál es su eficacia. Es que hoy, 13 meses después de iniciada la crisis, tenemos muchísimas más herramientas para enfrentarla, por eso hay que ser optimistas, pero no incautos; el reto que tenemos por delante es formidable y debemos asumirlo con toda la decisión posible.

Ahora bien, ¿cómo sabremos que hemos alcanzado la anhelada inmunidad de rebaño? Si bien existen modelos muy robustos que responden a esta pregunta, una cosa son los modelos y otra la realidad. En un sentido práctico creo que el indicador más sensible será ver nuestras UCI “razonablemente” desocupadas de esta terrible enfermedad, cuando eso suceda, es dable pensar que empezaremos a transitar hacia otra fase de la epidemia, quizá el inicio de la etapa pospandémica. Pero, más allá de esto, es difícil anticipar cómo será ese escenario. Tengo la convicción intelectual de que será claro para todos, que nos daremos cuenta de haber alcanzado ese momento, que de forma paulatina podremos retomar muchas cosas de la anhelada “normalidad”; pero, sin duda, será algo gradual, no una especie de “día de la independencia”.

Ahora bien, creo que todos tenemos algo claro, el mundo no volverá al 2019, el mundo cambió y eso hay que asumirlo, ciertamente hay que disfrutarlo.

¿Existe la posibilidad de que, pese a que ya me haya vacunado, pueda contraer COVID-19?

Con la evidencia disponible hasta este momento podemos decir que la eficacia de las diferentes vacunas para evitar la infección por SARS-CoV-2 no es uniforme, va desde un modesto 50 % para la vacuna SINOVAC, hasta el sorprendente 95 % mostrado por las vacunas de mRNA. No obstante, como lo dijimos, la eficacia de las distintas vacunas parece ser uniformemente alta para evitar las formas graves de enfermedad. En tal sentido, en términos generales, las vacunas podrían ofrecer una alta efectividad para evitar los peores desenlaces de la infección, aunque aún tenemos dudas de qué tan efectivas son para cortar cadenas de transmisión. En observación del principio de precaución, con o sin vacuna, las personas deberían continuar con las intervenciones no farmacológicas, como el uso correcto de la mascarilla, el distanciamiento físico o la evitación de los lugares denominados como “3C”.

No debemos pensar de forma individual, sino colectiva. Un pensamiento profundamente egoísta sería: “me quito la mascarilla, pues ya me vacuné”; esta postura no solo ofrecería formidables retos para ser gerenciada en términos de salud pública, sino que además podría ser contraproducente para el entorno de quien la toma.

¿Qué pasa si dentro de mi círculo social una persona decide no vacunarse? ¿Estaría yo en riesgo, a pesar de que ya tenga puesta la vacuna?

Actualmente hay suficientes elementos para pensar que la vacunación protegerá no solo al que se vacuna, sino a su entorno; por ello hay que promoverla con toda decisión. La vacunación es un acto inteligente (pues trae un beneficio innegable a quien se vacuna), pero también un acto de bondad, de altruismo, pues en últimas es esperable que el mayor beneficio de la vacunación se presente colectivamente sobre la población más vulnerable a sufrir complicaciones.

Acceder a la vacuna es ante todo un privilegio, privilegio que algunos rechazan y rechazarán. Desde mi punto de vista, estrictamente personal, con la información disponible actualmente, considero que rechazar ser vacunado contra SARS-CoV-2 es a todas luces una pésima decisión, como lo mencioné, un acto torpe y egoísta, pero al fin de cuentas un acto respetable. La vacunación no debe ser impuesta, la vacunación es un gesto de amor y, como el amor, es algo que no debería imponerse; hasta donde fuera colectivamente razonable asumirlo, la vacunación debería ser un acto completamente libre, responsable y autónomo.