La bioética y su papel en la crisis de la salud

“Este es un momento histórico, en el que la bioética está llamada a brindar un marco en el que las decisiones no solo sean éticamente correctas, sino éticamente buenas”.Ante el aumento de personas contagiadas por COVID-19 y teniendo en cuenta que la ocupación de las unidades de cuidado intensivo (UCI) se mantiene alta en algunas ciudades y departamentos de Colombia, la bioética se convierte en una protagonista clave para lo toma de decisiones del personal de la salud. En entrevista con Campus, María de los Ángeles Mazzanti di Ruggiero, doctora en Bioética, miembro del Comité de Ética en Investigación de la Universidad de La Sabana y directora de la Maestría en Bioética de la Facultad de Medicina, analiza el contexto de la pandemia y destaca la importancia de contar con equipos interdisciplinarios y comités de ética para apoyar a los médicos en la primera línea de atención.

Desde el punto de vista del Departamento de Bioética, ¿cómo se ha abordado desde este campo la toma de decisiones éticas en tiempos de coronavirus?

Desde que se tuvo conocimiento del virus SARS-CoV-2 y su rápida expansión por el mundo, hemos hecho reflexiones y planteamientos sobre este tema constantemente. Fue de gran ayuda conocer los lineamientos éticos internacionales que, frente a la pandemia, diferentes países publicaron rápidamente y, en especial, analizamos la toma de decisiones médicas y éticas en el momento en el que se llegara a presentar una escasez de soportes ventilatorios para la atención de pacientes contagiados por el virus. Esta preocupación se ha hecho actual en nuestro país y se han publicado diferentes artículos, tanto en revistas científicas como en otros medios de comunicación, en los que se plantean pautas éticas para tomar decisiones.

Desde una reflexión bioética nos hemos hecho preguntas sobre: ¿cómo tomar decisiones cuando se presente un escenario crítico?, ¿son suficientes los comités de ética hospitalaria?, ¿los protocolos, basados en la evidencia actual, permitirán enfrentar la emergencia y la crisis con recursos escasos?, ¿se reducirá la carga moral de los profesionales de salud frente a la toma de decisiones difíciles? o ¿entenderán las personas y sus familias que en estas circunstancias pueden verse trágicamente limitados los recursos y que esto no implica abandono en el cuidado?

Declaraciones, lineamientos, resoluciones y recomendaciones emanados por instituciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Comité de Bioética de España (CBE), el Ministerio de Salud y Protección Social colombiano, la Academia Nacional de Medicina y el Consejo Nacional de Bioética, permiten aportar un marco ético compartido que sugieren pautas frente a las preguntas propuestas. En general, se puede concluir que estas organizaciones priorizan evitar la mayor pérdida de vidas posibles, proteger profesionales de la salud, maximizar beneficios y reducir daños.

En un escenario moralmente trágico, ¿qué consideraciones debería tener el personal de la salud para enfrentar esta situación y tomar decisiones éticas correctas?

En el caso de escenarios trágicos, como son la escasez de personal de la salud y la falta de recursos, soportes ventilatorios avanzados o medicamentos para la sedación, es necesario que en primera instancia se cuente con protocolos estandarizados, basados en lo que se ha investigado sobre esta pandemia y en las experiencias de las instituciones de salud sobre la conducta médica que debe seguirse en la atención de los pacientes. Además, se deben generar canales de comunicación continua para la toma de decisiones difíciles y conformar equipos interdisciplinarios de atención. Los protocolos de priorización o de triage son un medio para apoyar las decisiones; sin embargo, no eximen de la reflexión y de la deliberación ética frente a los escenarios moralmente trágicos.

Por este motivo, unida a estos protocolos, está la conducta ética que debe ser transparente y clara, escrita y comunicada a todo el personal. Posteriormente, en la medida en la que la institución pueda, frente a casos particularmente difíciles, se recomienda elevar inmediata y formalmente la ayuda de un comité de ética clínica o conformar un equipo para toma de decisiones en caso de no contar con uno. Ni tomar decisiones solos, ni asumir esa carga moral individualmente, es la principal recomendación para el personal de salud.

¿Cómo apoyar a los médicos que están esa primera línea de atención?

Considero que el primer apoyo para todas las personas que están en primera línea, incluyendo todo el personal que trabaja en las instituciones de salud, es contar con alternativas para anticiparse a la demanda en los momentos de crisis, con elementos de bioseguridad, apoyo médico, emocional y mantenerlos informados con una comunicación asertiva y constante. De hecho, en todos los documentos revisados que mencioné anteriormente, es una prioridad cuidar a quienes tienen la misión directa de atender y procurar salvar las vidas de otros. Si no se determinan los medios para que disminuya la afectación del personal de salud será más difícil atender esta emergencia.

Por otra parte, es el momento para plantear nuevos procesos que reglamenten la distribución justa de los recursos, de modo que puedan atender adecuadamente a los pacientes en todas las regiones de nuestro país y, con ello, se les daría la posibilidad de percibir más apoyo por parte de las instituciones públicas.

Ante la pregunta que nos hicimos al inicio sobre la carga moral del personal de salud, es posible que no se reduzca, pues van a tener que tomarse decisiones difíciles, por este motivo es fundamental que no tomen estas decisiones solos, que sigan los protocolos establecidos y que cuenten con el apoyo de los comités de ética hospitalaria y de atención a su salud integral, en especial a su salud mental.

¿Es verdad que, en este punto de la pandemia, prima el bien colectivo sobre el individual?

Esta pregunta pone muchos principios, virtudes y valores en tensión. Por esto, considero clave tener claro que en momentos de crisis en salud cada persona es única y no se abandona a nadie. Hay que estar bien informado para no concluir que es prioritario solamente el interés de muchos o del colectivo vulnerando la dignidad de cada persona y los derechos del individuo.

Este es un momento histórico, en el que la bioética está llamada a brindar ese marco ético del que ya he hablado, de modo que las decisiones no solo sean éticamente correctas -es decir, coherentes con una normativa- sino éticamente buenas. Es fundamental encontrar un justo equilibrio entre estos dos bienes, el individual y el colectivo. La atención de todo paciente incluye diagnóstico, manejo de los síntomas de acuerdo con la gravedad y revisión de la necesidad o no de soporte vital y/o de atención por cuidados paliativos.

Aunque la pandemia ha evidenciado que la salud de las personas y las poblaciones más vulnerables son las que están en mayor peligro -precisamente vemos en los reportes del mundo entero y de nuestro país que son los más afectados- quiero reiterar que la edad, o la condición de vulnerabilidad o de discapacidad, no son un criterio único en el momento de tomar decisiones en la atención de los pacientes que se encuentran en un estado crítico. La decisión es multifactorial y cada caso debe ser estudiado. Los principios de justicia y equidad deben estar presentes para que no haya una atención en salud que privilegia a unos y discrimine a otros.

Es necesario que la sociedad vuelva a confiar en las instituciones de salud y solo con protocolos estandarizados, transparentes y con una información clara las familias percibirán el auténtico interés por su salud y bienestar. Además, deberá contarse con equipos interdisciplinarios de apoyo para los casos en que las circunstancias de emergencia impliquen escasez de recursos y se vean trágicamente limitados

Con respecto al controvertido tema de medicamentos y vacunas, ¿está bien comenzar a usar medicamentos en poblaciones, aun cuando no están comprobado su efectividad para tratar el coronavirus?

Esta es otra pregunta en la que entran en juego muchos factores. Sin embargo, en los documentos revisados sí está presente el llamado urgente a la investigación, como deber ético, sobre los medicamentos que resulten efectivos, al igual que la producción de las vacunas. Los requerimientos éticos en tiempos de pandemias son mayores. No obstante, podrían acelerarse los procesos para la aprobación en los comités de ética y para realizar las fases de investigación con mayor celeridad, con el fin de obtener resultados a un plazo más corto. Utilizar con anticipación los medicamentos sin una evidencia clínica no sería adecuado, ni se actuaría conforme al principio de “no hacer daño” hasta que la investigación se haya llevado a cabo. Es un riesgo probar medicamentos sin su aprobación.

Por otro lado, para investigar nuevos medicamentos o su efectividad, se debe garantizar la seguridad y libre participación de los sujetos de investigación. Esto implica que las personas elegidas firmen un consentimiento informado en el que estén claros los riesgos y beneficios de la intervención, que sea sin perjuicio de los criterios de atención en salud y que la investigación siga los parámetros de beneficio mínimo, proporcionalidad, justicia distributiva del recurso y oportunidad de la atención.

La pandemia enfrenta a los investigadores para que realicen sus estudios en una situación de urgencia, en la que muchas vidas dependen de esos resultados. Por esto se comprueba no solo la efectividad de los medicamentos o de las vacunas en cuatro fases, sino también su eficiencia, eficacia y seguridad.

¿Qué debería tener en cuenta el personal de la salud para hacer este tipo de procedimientos?

En Colombia, este tipo de procedimientos e investigaciones están regulados por el Instituto Nacional de Salud y por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima), así que lo primero es conocer y seguir dichos lineamientos. Actualmente se pueden consultar los “Lineamientos para la presentación y evaluación de estudios clínicos con medicamentos o productos para COVID-19” en la página web del Invima. No todo el personal de salud está vinculado con la investigación o con el uso de nuevos medicamentos. Sería necesaria una capacitación y seguimiento constante para monitorizar la administración y revisar en caso de eventos adversos la conducta a seguir.

La Guía de Buenas Prácticas Clínicas también establece las pautas a seguir y las instituciones de salud, certificadas por el Invima para realizar este tipo de investigaciones, se deben responsabilizar de la atención médica en caso de que la persona sufra algún daño que esté relacionado directamente con la investigación, sin perjudicarla legal o económicamente.

Con respecto a la discusión actual sobre medicamentos comprobados para otras indicaciones médicas que han mostrado cierta eficacia (o no) para el caso de la COVID-19 (interferón, corticosteroides, hidroxicloroquina, ivermectina, antitrombóticos, entre otros), el personal de salud, de acuerdo con los protocolos estandarizados, tiene la responsabilidad de revisar con seriedad las publicaciones actuales sobre el tema, con el fin de determinar si un paciente puede beneficiarse con alguno de estos tratamientos